Demande d’acte de naissance

Je souhaite recevoir un acte de naissance et vous fais parvenir les informations suivantes :

(Cette demande ne peut être traitée que pour les personnes nées à Flines-lez-Mortagne)
Vous souhaitez obtenir (obligatoire)
copie(s)intégrale(s) d'acte de naissance

extrait(s) d'acte de naissance avec filiation

extrait(s) d'acte de naissance sans filiation
Nombre d'exemplaires (obligatoire)
Nom (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Date de naissance (obligatoire)
Nom et prénom du père (obligatoire)
Nom (de jeune fille) et prénom de la mère (obligatoire)
(renseignements obligatoires en application des dispositions du décret numéro 852-97 en date du 16 septembre 1997 ; à défaut un extrait sans filiation sera délivré)
Vous êtes (obligatoire)
le titulaire de l'acte

son père, sa mère

son conjoint

son fils, sa fille

autres (à préciser ci-dessous)
Si autre, merci de préciser
Votre nom (obligatoire)
Votre prénom (obligatoire)
Votre adresse (obligatoire)
Code postal (obligatoire)
Ville (obligatoire)
Pays
Votre numéro de téléphone
Votre mail (obligatoire)
indiquez une adresse de courriel valide
Afin d’éviter une éventuelle usurpation d’identité, toute irrégularité manifestement constatée lors d’une demande d’acte de naissance est soumise d’office à M. le Procureur de la République près le Tribunal de Grande Instance de Valenciennes.
Veuillez laisser ce champ vide :